一般インフルエンザ予防接種
対象年齢	原則的に、16歳以上（高校生以上）の方　 ※1　中学生以下の方は、小児科で承ります。 詳しくはこちら>>
接種費用	1回 税込4,400円 (本体　4,000円) ※2
予診票	予防接種ご希望の方は、 下記の予診票を印刷してご利用下さい。
注意事項	以下の場合、予約日を変更もしくは、予約制限をさせていただく場合があります。 ●ワクチンの入荷が遅れている ●厚生労働省の発表により、ワクチン接種に優先順位が生じる

※1　16歳未満（中学生以下）の方は、小児科にて接種をおこなっておりますので、自由が丘メディカルプラザ小児科（ 03-5731-3565）にてご予約ください。 詳しくはこちら>>

※2　13歳以上の方の接種は原則1回接種を推奨されています。（医師が特に2回接種が必要と認めた場合を除く）インフルエンザQ&A 厚生労働省HPより

東京都総合組合保健施設振興協会（東振協）契約医療機関です。

当院は東京都総合組合保健施設振興協会（東振協）契約医療機関です。ご加入者様の指定利用券をご利用頂けます。
※ご加入先により有効期限が異なりますので、必ずお確かめの上ご利用ください。

当日のご注意

持ち物

• ●保険証と診察券
• ●高齢者インフルエンザ予防接種の方は、区から届いた予診票と、住所・年齢を確認出来る物
• ●マスク（感染症対策のため全ての方にマスク着用と検温をお願いしています）

接種時のお願い

スムーズな接種にご協力をお願いします。

• ●予約時間の15分前にご来院をお願いします。
• ●診察室へは、コートとセーターは脱いで入室してください。
• ●シャツの袖は十分にまくり上げられるようにご準備ください。
• ●発熱・だるさ・咽頭痛・咳・などの症状がある方、新型コロナ療養期間中の方は、ご予約日の変更をお願い致します。

保護者の同伴・サインについて

• ●未成年の方は、予診票に保護者のサインが必要です。
• ●18歳以下（高校3年生以下の方）は、原則保護者のご同伴をお願い致します。

ご予約方法

お電話でご予約	お電話でのご予約は、開院時間内にご連絡ください。 ℡03-6421-1080 ※お電話受付時間【月～金8：30～18：30】【土8：30～17：00】【日・祝8：30 ～ 13：00】